Le blog de Jacques Le Houezec

Cette analyse de la littérature scientifique très exhaustive est plutôt rassurante pour les vapoteurs. Elle a été faite dans le cadre des limites acceptables de la médecine du travail.

L'article en anglais, est disponible ici:

http://publichealth.drexel.edu/SiteData/docs/ms08/f90349264250e603/ms08.pdf

Je reviendrai sur le contenu plus en détail.

En attendant, les conclusions sont les suivantes:

• Même en les comparant aux limites acceptables de l'exposition involontaire, dans le cadre de la médecine du travail, et en prenant beaucoup de précautions dans les hypothèses utilisées, l'exposition aux toxiques connus, lorsque l'on utilise une e-cigarette, est bien plus basse que les limites des seuils acceptables. C'est à dire que même en ignorant les bénéfices de l'utilisation de la e-cigarette (ndlt: arrêt ou réduction du risque) et le fait que l'exposition est volontaire et non subie, et même en comparant avec les niveaux d'expositions considérés comme inacceptables pour les gens ne l'utilisant pas, ou ne voulant pas l'utiliser, le niveau d'exposition ne devrait pas générer d'inquiétude ou d'appel à l'action.
• Les inquiétudes concernant la nicotine ne s'appliquent qu'au vapoteurs qui ne souhaitent pas consommer de nicotine; une exposition volontaire (en fait, intentionnelle) est très différente d'une exposition à un contaminant.
• Il n'y a aucun problème sérieux concernant les contaminants tels que les composés organiques volatiles (formaldéhyde, acroléine, etc...) dans les e-liquides eux-mêmes ou lorsqu'ils sont chauffés. Bien que ces composants soient présents, ils n'ont été détectés à des niveaux problématiques que dans quelques études, qui ont été réalisées à des températures de chauffe irréalistes.
• L'inquiétude rapportée fréquemment à propos de la contamination des e-liquides par des quantités non négligeables d'éthylène glycol ou de diéthylène glycol, n'est basée que sur un seul échantillon d'un produit de technologie ancienne (et n'atteignant pas d'ailleurs des niveaux inquiétants pour la santé) et n'a jamais été répliqué.
• Les nitrosamine spécifiques du tabac (NAST) sont présentes en faibles quantités (traces) et ne posent pas plus de problème (certainement moins d'ailleurs) de santé que les NAST trouvés dans les produits du tabac non fumés modernes (ndlt: snus suédois), qui ne présentent pas de risque mesurable en termes de cancers.
• La contamination par les métaux semble aussi se faire à des niveaux ne posant pas de risques pour la santé, et les rapports alarmistes à propos de ces contaminations sont basées sur des hypothèses irréalistes concernant la forme moléculaire en jeu (ndlt: le cas du chrome).
• La littérature actuelle tend à surestimer l'exposition et à exagérer les conséquences. C'est en partie dû à un discours rhétorique, mais résulte aussi de problèmes techniques. La confusion la plus évidente tient à la concentration de l'aérosol, qui en elle-même ne nous dis pas grand chose sur le risque sanitaire, par rapport à l'exposition totale de l'aérosol dilué par tout l'air inhalé au cours d'une journée. Il y a aussi un biais dans les précédents rapports en faveur de quelques cas isolés de fortes concentrations de composants chimiques dans plusieurs études, de telle sorte que l'exposition moyenne calculée est beaucoup plus élevée qu'elle n'est en réalité, parce que l'on omet les études où rien n'a été détecté.
• Le contrôle chimique routinier des e-liquides est plus simple et moins coûteux que les mesures faites sur l'aérosol. En associant cela à la compréhension de l'effet de la composition d'un liquide sur le devenir d'un aérosol, et en fonction du comportement des vapoteurs, cela pourrait servir d'outil afin de s'assurer de l'innocuité des e-cigarettes.
• Les seules expositions intentionnelles (donc, pas la nicotine) qui nécessitent plus de recherche, sont celles concernant le propylène glycol et la glycérine. L'exposition à ces produits ne présente pas de problèmes de santé connus, mais un tel niveau d'exposition est nouveau et nécessite plus de recherche afin de rassurer les consommateurs.

The future Tobacco Products Directive, in its current version, proposes to maintain the ban on snus in Europe (snus is a smoke-free product available in Sweden that is considerably safer than cigarette) and to strongly regulate electronic cigarettes by limiting the dose they could deliver to such low levels that it would results in just killing the product for good.

Most of the Tobacco Control NGOs who can be heard in Brussels are totally opposed to lifting the ban on snus sales in Europe, and similarly oppose strong objections about e-cigarette sales. Their only goals seem to be willing to kill the tobacco industry, and to protect children from starting smoking , not to save the lives of millions of smokers. They pretend that liberalising sales of snus or e-cigarettes would favor adolescent initiation to smoking. For snus, because it would be easier for them to conceal their tobacco use (snus is put in the mouth and is not visible). For e-cigarette, because adolescents could be fooled by a product that could appear as safe.

The goal of the TPD is, at best, to reduce tobacco smoking in the EU by 2% in the next 5 years. This is far from what could and should be done. In France, as an example, the tobacco smoking prevalence increased from 2005 to 2010 after being on the decrease for the previous decade. Why? A report from the Cour des comptes published last December speaks for itself!

The WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is a great achievement, and many provisions to control tobacco are evidence-based and represent a real improvement. However, the FCTC forgot about a very important aspect of tobacco dependence : tobacco harm reduction. The Tobacco Control community is currently mainly aiming at denormalising tobacco smoking wishing that it will convince all smokers to quit, and reduce youth initiation. It is a delusion. Tobacco use has been an addiction for thousands of years, despite the fact that cigarette smoking and the tobacco epidemic emerging from it is more recent. According to WHO, tobacco use killed about 100 million people in the 20th century, and if nothing is done to derail it, it may kill 1 billion people in the 21st century.

Tobacco harm reduction

I would suggest that you listen to Gerry Stimson (link below). His vision on the potential benefits emerging from snus and e-cigarette use on tobacco epidemic is a model. Harm reduction for IV drug addicts, with the introduction of needle exchange programmes or substitution, or for the use of condoms to avoid AIDS epidemic, were not accepted in one day. But currently, tobacco harm reduction is only supported by a few experts in the field.

Nicotine is partly responsible for tobacco dependence, but not harm. Nicotine is a pretty safe drug when used at doses a smoker or a « vaper » inhale. Tobacco harm is due to inhalation of smoke, whatever smoke it is (the one emanating from a barbecue is not less harmful !). Tobacco smoke contains over 7,000 substances, including more than 50 cancer causing substances, oxidant gases, and carbon monoxide (CO) highly harmful for the heart and the vascular system. The most immediate danger is coming from CO that bind to hemoglobin 200 times more strongly than oxygen itself, and so replaces oxygen in blood and reduces drastically its availability for body organs. This is one of the reasons for smoke free laws to take place, because second-hand smoke (the one that comes from a cigarette when not puffed by a smoker) is even more harmful than the smoke the smokers inhale (it is more concentrated in toxicants because combustion is less effective).

Using snus (a smokefree product), or an e-cigarette immediately stops smoke inhalation. The vapor produced by an e-cigarette contains mainly nicotine and its vector (propylene-glycol, glycerine, water, alcohol, and flavourings), none of the toxic substances from tobacco smoke. Consequently, before even considering long-term benefits, it is all the tobacco-related pulmonary diseases that are eradicated. Since there is no CO, most of the cardiovascular diseases are also eradicated. Try to imagine if only 20% to 30% of the smokers would immediately stop smoking and use snus or e-cigarettes. There would be immediate health benefits, and of course in the long run, huge health savings. And when it comes to savings, it will be both for the smoker and the health system, so the government, so the tax payer in the end.

But for all this to happen, it will need the support of our European Parlement representatives (MEP) to modify the current Tobacco Products Directive project, in order to allow the sales of snus in Europe*, and the e-cigarette to develop without extra burdens. The 4 mg/ml limit for e-liquids, or the 2 mg per cartridge, or a blood nicotine level of 4 ng/ml will not satisfy a smoker’s needs. Leaving the limit as it is in the project would mean killing the e-cigarette industry, and send back the smokers to smoke their cigarettes.

*(many smokefree products are available for sale all over Europe, only snus is banned when all the experts agree that it is considerably less harmful than these products).

Then why not just regulating e-cigarettes, as many people propose ? Well, just because this phenomenon has developed naturally among smokers by word of mouth, and that it seems to satisfy them. It is the first time in history that such a phenomenon is observed. It would then be non-constructive to over-control it. It just needs that consumers protection apply, and that safety and quality controls, even stronger than usual, are set up. But for no means e-cigarettes should be controlled like medicines. If some companies wishes to do it, it should then be possible and made clear in the Directive, but it should not apply to all. We know too well in the smoking cessation community that barriers to treatment de-route smokers from even trying to stop smoking. This is why we advocated in the past that all nicotine replacement therapies (NRT) should be sold over the counter (OTC), without requiring a prescription. I personally advocated at the time, that they should have been made available in tobacconists (they are only available in pharmacies in France, not even in general stores). But even when available OTC, most smokers don’t use them, the majority of them quit cold turkey. And this is not because of a lack of efficacy, as we hear too often. Used at sufficient dosage, and for long enough (often the use of patch + oral form is best), NRT helps smokers to quit.

And finally, if we leave the Directive in its current form, it will not help smokers, but it will certainly helps the cigarette industry. Their strong lobbying are very efficient in Brussels (as we could hear during the meeting of the ENVI Committee from representatives from tobacco growing countries. The speeches on the toxicity of contraband or counterfeit cigarettes was directly inspired from the tobacco industry). We need to act urgently in order to offer to European smokers the best protection. We should stop to lie to smokers, like WHO does, in saying that all tobacco products are equally harmful. This is simply not true. Tobacco smokefree products are safer than combustible products, snus is safer than most tobacco smokefree products, and e-cigarettes is probably not more harmful than many other consumer products. To finish, I would like to cite a pioneer in tobacco research that I had the privilege to know, Michael Russell, who in 1991 had this vision:

‘It is not so much the efficacy of new nicotine delivery systems as temporary aids to cessation, but their potential as long-term alternatives to tobacco that makes the virtual elimination of tobacco a realistic future target. … Such products should be actively promoted on the open market to compete with tobacco products. They will need health authority endorsement, tax advantages and support from anti-smoking movement if tobacco use is to be gradually phased out altogether.’

Sent on 5 March to Mrs Linda McAvan (linda.mcavan@europarl.europa.eu), rapporteure on Tobacco Directive http://www.europarl.europa.eu/meps/en/2327/LINDA_MCAVAN.html

Le projet de Directive européenne sur les produits du tabac, dans sa version actuelle, propose de maintenir l’interdiction de vente en Europe du snus (un tabac non fumé vendu en Suède, considérablement moins dangereux que la cigarette) et d’encadrer de façon drastique la vente de cigarettes électroniques en limitant la dose de nicotine qu’elles peuvent délivrer à des taux tellement bas que cela représenterait un arrêt de mort pour ce produit.

La plupart des organisations non gouvernementales qui sont entendues à Bruxelles, sont totalement opposées à la levée de l’interdiction de vente du snus, et s’opposent de la même manière à la e-cigarette. Leur seul but semble être de vouloir exterminer l’industrie du tabac et de soit disant prévenir l’initiation au tabagisme des jeunes. Ils jugent en effet, qu’en libéralisant un produit comme le snus ou la e-cigarette, on favoriserait l’initiation. Pour le snus parce qu’il serait plus facile aux adolescents de « cacher » leur tabagisme (le snus se met dans la bouche et n’est pas visible de l’extérieur), pour la e-cigarette parce que l’on pourrait les séduire avec un produit qui serait vu comme moins nocif.

Tout le problème est là. Le projet de Directive se donne pour but, au mieux, de réduire de 2% la prévalence du tabagisme en Europe, dans les 5 ans à venir. Elle ne s’attaque pas vraiment au problème. En France, entre 2005 et 2010, la prévalence du tabagisme a réaugmenté après avoir diminué progressivement durant la décade précédente. Pourquoi? Le rapport de la Cour des comptes publié en décembre dernier est éloquent !

La convention cadre pour lutter contre le tabagisme de l’OMS (CCLAT) est une bonne chose, et nombre des propositions de contrôle du tabac sont fondées et vont dans le bon sens. Cependant, la CCLAT a oublié un aspect très important, la réduction du risque tabagique. Tout le contrôle du tabac à l’heure actuelle, vise uniquement a éradiquer le tabagisme en espérant que tous les fumeurs vont arrêter de fumer. C’est un leurre. Le tabagisme est une addiction qui existe depuis plusieurs millénaires, même si l’épidémie tabagique induite par l’introduction de la cigarette industrielle est plus récente, mais a déjà eu des effets dévastateurs au 20ème siècle, tuant environ 100 millions d’individus, et nous promet bien pire au 21ème siècle si l’on n’enraye pas cette épidémie; 1 milliard de morts, selon l’OMS !

La réduction du risque

Pour les anglophones, je vous suggère d’écouter Gerry Stimson, son discours sur le bénéfice potentiel du snus et de la e-cigarette pour enrayer l’épidémie tabagique est un modèle. La réduction du risque, dans le domaine des drogues injectées avec les programmes d’échanges de seringues ou les drogues de substitution, ou dans celui du SIDA avec l’utilisation du préservatif, ont eu du mal à s’imposer. Pour l’instant, dans le domaine du tabac, seule une poignée d’experts la défend.

Gerry Stimson on tobacco harm reduction

Le danger du tabagisme ne réside pas dans la dépendance à la nicotine. La nicotine n’est pas une substance dangereuse aux doses que s’administre un fumeur ou un vapoteur ou vapeur, c’est selon ! Le danger réside dans le fait d’inhaler de la fumée, quelle qu’elle soit d’ailleurs (celle d’un barbecue n’est pas moins nocive !), celle du tabac contenant environ 7000 substances, dont une cinquantaine de cancérigènes, des gaz oxydant et du monoxyde de carbone (CO) très mauvais pour le cœur et les vaisseaux. Le danger le plus immédiat vient justement du CO, qui prend la place de l’oxygène dans le sang et a une affinité pour l’hémoglobine (qui transporte l’oxygène dans le sang) 200 fois supérieure à celle de l’oxygène. C’est l’une des raisons qui a motivé l’interdiction de fumer dans les lieux publiques, car la fumée passive (celle qui s’échappe des cigarettes même lorsqu’on ne tire pas dessus) est encore plus nocive que celle qu’inhale le fumeur (elle est plus concentrée en toxiques, car la combustion est moins forte).

Utiliser du snus (une sorte de tabac à chiquer moderne), ou une e-cigarette, supprime immédiatement l’inhalation de fumée. La vapeur produite par la e-cigarette contient principalement de la nicotine et son vecteur (propylène glycol, glycérine végétale, eau, alcool, arômes), aucune des substances dangereuses de la fumée. En conséquence, avant même d’envisager d’autres bénéfices à long terme, ce sont toutes les maladies pulmonaires qui sont éradiquées. Comme il n’y a plus de CO, c’est aussi une très grande partie des maladies cardiovasculaires (cœur et vaisseaux). Imaginez donc, si ne serait-ce que 20% ou 30% des fumeurs passaient immédiatement au snus ou à la e-cigarette. Il y aurait des bénéfices de santé immédiats, et bien sûr aussi à long terme, énormes. Or, qui dit bénéfices de santé, dit bénéfices tout court, pour le système de santé, donc l’Etat, donc nous au bout du compte.

Mais pour que cela arrive, il faudrait que nos représentants au Parlement européen modifient le projet actuel de Directive sur les produits du tabac, afin d’autoriser la vente de snus en Europe* et permettre à la e-cigarette de se développer sans lui mettre des bâtons dans les roues. La limite de 4 mg/ml pour les e-liquides, ou de 2 mg pour les cartouches celées, ou une nicotinémie (concentration plasmatique de nicotine) de 4 ng/ml, ne peuvent pas satisfaire un fumeur. Laisser cette limite dans le projet reviendrait à tuer l’industrie de la cigarette électronique et renvoyer les fumeurs vers leurs chères cigarettes !

*(il faut tout de même savoir que tout un tas d’autres produits du tabac non fumé, dont le tabac à priser, mais aussi des tabacs à « chiquer » sont autorisés à la vente en Europe, cette interdiction ne concerne que le snus, dont il est prouvé, noir sur blanc, qu’il est considérablement moins nocif que ces autres produits)

Pourquoi ne pas encadrer simplement la e-cigarette, comme le propose certains ? Tout simplement parce que ce phénomène s’est amplifié par le simple bouche à oreille parmi les fumeurs, ce qui signifie que le produit les satisfait. C’est la première fois dans l’histoire qu’une telle chose arrive. Il ne faut donc pas, en voulant trop l’encadrer tuer ce mouvement. Il convient bien sûr que la réglementation de protection des consommateurs s’exerce pleinement, et que des contrôles de sécurité et de qualité, même éventuellement renforcés, soient mis en place. Mais en aucun cas il ne faut contraindre la e-cigarette à être réglementée comme un médicament. Si certaines entreprises souhaitent le faire, il faut le prévoir dans la Directive et ne pas les empêcher de le faire, mais il ne faut en aucun cas l’imposer à toutes. Nous savons dans le domaine de la tabacologie combien les barrières à l’accès au traitement sont un frein à l’arrêt du tabac. C’est en ce sens que nous avons milité pour que les substituts nicotiniques soient délivrés sans ordonnances dans les pharmacies, j’avais même soutenu à l’époque l’idée qu’il faudrait les vendre aussi dans les bureaux de tabac. Or l’on s’aperçoit que même en vente sans ordonnance, les substituts nicotiniques ne sont pas utilisés par la majorité des fumeurs, seule une petite portion d’entre eux le fait. Et qu’on ne viennent pas me dire que c’est parce que ça ne marche pas, c’est faux ! Bien utilisés, suffisamment longtemps (c’est long un sevrage) et à dose suffisante (souvent de fortes doses avec association patch + forme orale sont nécessaires) ils sont efficaces.

Pour finir, si l’on en reste là avec ce projet de Directive européenne, c’est un tapis rouge que l’on déploie pour l’industrie de la cigarette. Le puissant lobby du tabac est bien implanté à Bruxelles (il n’y avait qu’à entendre certains représentants de pays producteurs de tabac hier lors des auditions du Comité ENVI pour en être convaincu. Le discours sur la nocivité des cigarettes contrefaites ou de contrebande est directement inspiré du discours de l’industrie du tabac). Il est urgent de réagir et d’offrir aux fumeurs européens une politique de santé publique qui soit à la hauteur des enjeux. Arrêtons de mentir aux fumeurs en leur disant, comme le fait l’OMS, que tous les produits du tabac sont également nocifs. C’est faux, les produits non fumés le sont moins que les produits fumés, le snus l’est moins que les autres produits non fumés, et la cigarette électronique ne présente probablement pas plus de danger que la consommation d’autres produits de consommation courante. Je voudrais pour terminer, rappeler une citation de Michael Russell, l’un des pionniers de la recherche sur le tabac que j’ai eu la chance de connaître et d’apprécier :

«Ce n’est pas tant l’efficacité à court terme des nouveaux substituts nicotiniques comme aide à l’arrêt, mais plutôt leur potentiel à devenir des substituts à long-terme de la cigarette, qui fait de l’élimination du tabagisme un but réaliste… Ces futurs produits devraient être activement promus sur un marché ouvert afin d’entrer en compétition avec le tabac. Il faudra pour cela que les autorités de santé les approuvent, que leurs taxes soient faibles, et que les mouvements anti-tabac les soutiennent afin que l’éradication progressive du tabagisme soit un but atteignable.»

Cet article est inspiré et reprend en partie les arguments développé par Clive Bates sur son blog : http://www.clivebates.com/?p=890

Le Comité ENVI (Environnement, Santé publique et Sécurité alimentaire) du Parlement européen, s’est réuni hier 25 février 2013 afin d’entendre les présentations de témoins invités à commenter le projet de Directive sur les produits du tabac. Si le comité ENVI ne modifie pas certains articles de la future Directive, cela risque non seulement d’affecter la Santé publique européenne, mais aussi de protéger l’industrie de la cigarette!

• page du comité ENVI
• agenda de la réunion (en anglais uniquement)
• écoutez en différé
• CV et présentations des témoins invités

La Directive sur les produits du tabac couvre de nombreux aspects du contrôle du tabac, comme les avertissements sanitaires, les emballages, la contrebande etc…, mais elle concerne aussi le tabac non fumé, le tabac oral (snus), les produits contenant de la nicotine comme la e-cigarette ou de nouveau produits du tabac (ou celui-ci est chauffé mais pas brûlé), mais aussi la réglementation des émissions de fumée des produits combustibles. Elle devrait donc couvrir le concept de réduction du risque tabagique. Si l’on ne fait rien de plus qu’actuellement, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a prévu 1 milliard de morts au 21ème siècle (contre 100 millions au 20ème siècle!). Alors que la réduction du risque devrait être menée par des stratégie prenant en compte le marché, les consommateurs et une réglementation adaptée, aucun expert ayant une crédibilité dans ces domaines n’a été invité par le comité ENVI. Par contre l’association européenne des fabricant de cigarettes y sera représentée!

Tout comme Clive Bates, j’ai aussi envoyé une lettre à certains membres du comité ENVI: voir Ma lettre à Madame Sandrine BELIER, députée européenne.

La Directive doit promouvoir la réduction du risque et non protéger l’industrie de la cigarette

Les bénéfices. Le phénomène de la e-cigarette est mondial et s’est répandu à très grande vitesse, en partie grâce aux utilisateurs (vapeurs ou vapoteurs) qui partagent leurs expériences sur des forums de discussions sur internet. C’est un phénomène nouveau, les fumeurs n’ont jamais communiqué ainsi lorsqu’ils essayaient d’arrêter de fumer, et qui semble tellement bien fonctionner que nombre d’utilisateurs semblent abandonner rapidement la consommation de cigarettes conventionnelles. Ce phénomène a pu se développer parce que la e-cigarette est efficace, et procure aux vapeurs une sensation de satisfaction, qui leur rappelle la sensation obtenue avec la cigarette et qu’ils appellent le « hit ». C’est quelque chose de tout à fait nouveau par rapport aux substituts nicotiniques (traitement nicotinique de substitution ou TNS), qui délivrent lentement une dose de « fond » de nicotine qui atténue les effets du sevrage, mais ne procure pas se plaisir. C’est une différence FONDAMENTALE !
Avec la e-cigarette, nous tenons probablement le produit qui pourrait entrer en compétition avec la cigarette et à terme réduire considérablement son utilisation, voire la faire disparaître. C’est la vision qu’avait un des pionniers de la recherche sur la dépendance au tabac, Michael Russell, en 1991 quand il disait : «Ce n’est pas tant l’efficacité à court terme des nouveaux substituts nicotiniques comme aide à l’arrêt, mais plutôt leur potentiel à devenir des substituts à long-terme de la cigarette, qui fait de l’élimination du tabagisme un but réaliste… Ces futurs produits devraient être activement promus sur un marché ouvert afin d’entrer en compétition avec le tabac. Il faudra pour cela que les autorités de santé les approuvent, que leurs taxes soient faibles, et que les mouvements anti-tabac les soutiennent afin que l’éradication progressive du tabagisme soit un but atteignable.» Avec cette nouvelle Directive européenne, l’Europe a la possibilité de devenir le chef de file de cette transformation.

Les risques. La e-cigarette ne doit pas être considérée comme étant sans risque, mais compte tenu de sa composition ce risque est considérablement moindre que le risque lié au tabagisme, d’au moins deux ordres de magnitude, soit 99% moins dangereuse selon les estimations plausibles actuelles. Le risque le plus important n’est pas lié à son utilisation, mais à l’ingestion accidentelle de nicotine contenue dans les cartouches ou les flacons de e-liquide (encore que la toxicité de la nicotine ingérée n’est pas forte, car en milieu acide dans l’estomac elle est peu absorbée, et subit de toute façon un très fort effet de premier passage hépatique, la dégradant à près de 70%). Ceci risque peut être pris en compte par un étiquetage approprié et des flacons évitant l’ouverture accidentelle, en particulier par les enfants. Des traces de contaminants cancérigènes comme les nitrosamines ont été retrouvés dans certains e-liquides, mais des traces similaires sont retrouvées dans les TNS (contenant eux aussi de la nicotine extraite du tabac), mais aussi dans l’alimentation. Les concentrations sont très faibles et ne présentent apparemment pas de risque important pour la santé. En tout état de cause, ce risque est infime par rapport à celui des goudrons, du monoxyde de carbone (CO) et des gaz oxydant de la fumée de tabac.

Les seuils proposés par la Directive. Les vapeurs, comme les fumeurs, contrôlent la quantité de nicotine qu’ils s’administrent en modifiant le nombre et l’intensité des bouffées qu’ils prennent. C’est quelque chose qui ne peut être réalisé avec le TNS, ce qui explique peut être en partie son efficacité modérée dans l’aide à l’arrêt, mais qui surtout pointe le fait qu’il ne faut pas comparer les doses de TNS à celles des e-cigarettes ou des e-liquides. Plus la vapeur de e-cigarette est concentrée en nicotine, plus il est facile pour une personne dépendante du tabac d’obtenir la dose de nicotine qui va satisfaire son besoin et atténuer ses symptômes de manque. En France, les e-liquides ont une concentration en nicotine qui varie de 0 mg/ml (sans nicotine) à moins de 20 mg/ml (selon les normes imposées par l’ANSM, au-delà de ces concentrations une autorisation de mise sur le marché (AMM), comme un médicament, serait nécessaire). On trouve généralement dans le commerce les doses de 0, 6, 11 et 16 ou 18 mg/ml. Le projet de nouvelle Directive, dans son article 18.1, propose de limiter la concentration des e-liquides disponibles dans le commerce sans AMM à 4 mg/ml, ou à une dose qui ne produirait pas de concentrations plasmatiques de nicotine (nicotinémie) plus élevées que 4 ng/ml (la nicotinémie d’un fumeur se situe entre 30 et 50 ng/ml environ, et une cigarette permet d’obtenir une nicotinémie de l’ordre de 10 à 15 ng/ml). Un tel seuil ne permettrait donc pas de palier au manque de nicotine d’un fumeur, et conduirait donc le vapeur à continuer de fumer. Elle nécessiterait aussi que les fabricants souhaitant vendre des e-liquides plus concentrés remplissent les conditions d’une demande d’AMM, comme pour un médicament, et seraient alors régis par la Directive 2001/83/EC du médicament. Mais ceci serait-il :

• Approprié? Les e-cigarettes ne sont pas des médicaments. Ces produits sont des alternatives à la cigarette, mais délivrent de la nicotine de façon beaucoup plus sûre. Tels qu’ils sont vendus actuellement, ces produits ne sont pas des variantes du TNS et les fabricants ne les présentent pas comme des produits d’aide à l’arrêt du tabac. Ils devraient plutôt être considérés comme des produits de consommation courante et réglementés par les lois de protections des consommateurs, qui sont très bien développées en Europe (appareils électriques, alimentation, cosmétiques, substances toxiques). Une réglementation appropriée peut être trouvée pour la e-cigarette.
• Proportionné? La Directive du médicament impose des contraintes substantielles de coûts et de restrictions, qui incluent la réalisation d’essais cliniques, d’analyses bénéfice/risque, de pharmacovigilance, de normes de fabrications « stériles », et nombre de contraintes concernant l’emballage, l’étiquetage et la vente. Le processus d’autorisation est lent et nécessiterait une demande séparée pour chaque produit (il existe un très grand nombre de types et de modèles de e-cigarettes). Ces contraintes pousserait sans doute un grand nombre de compagnies à déposer le bilan, et à laisser la place à l’industrie du tabac, à l’industrie pharmaceutique, voire à créer un marché parallèle et de la contrebande.
• Juste? Imposer cette réglementation stricte à la e-cigarette, sans le faire pour la cigarette conventionnelle avec laquelle elle est en compétition, créerait un déséquilibre en faveur de la cigarette. Ce serait au détriment de la réduction du risque tabagique.

Ces arguments sont développés plus en détail dans un livre écrit par le Professeur Jean-François Etter, de l’Université de Genève. La cigarette électronique : une alternative au tabac ?

2. le snus et les autres tabacs non fumés

A suivre…

Suivant un article publié dans le Times le 26 janvier à propos du retard pris par les autorités britanniques pour donner un statut à la e-cigarette http://www.thetimes.co.uk/tto/business/industries/health/article3669009.ece , le Professeur Robert West a publié une petite analyse qu’il m’a fait parvenir. Je vous la traduit ci-dessous.

Robert West (Cancer UK et University College London)
Si le milliard de fumeurs actuels dans le monde passait immédiatement à la e-cigarette, la mortalité liée au tabagisme qui est de plus de 5 millions de personnes par an, serait réduite à peut-être tout au plus quelques dizaines de milliers.

La e-cigarette est conçue pour délivrer de la nicotine à son utilisateur sans tous les gaz et particules toxiques contenus dans la fumée de cigarette.

Les fumeurs et les vapoteurs consomment environ 20 mg de nicotine par jour, et à cette dose, la nicotine ne présente pas de réel danger pour la santé pour la grande majorité des gens.

Des millions de personnes en Suède utilisent une forme de tabac chiqué appelé snus. Cela procure environ la même quantité de nicotine, mais ne semble pas avoir d’effet sur l’espérance de vie de ses utilisateurs.

Certains s’alarment que peut-être d’autres composants de la vapeur de e-cigarette soit nocive, mais c’est certainement non fondé. La vapeur contient habituellement un mélange d’eau, de propylène glycol, peut-être un peu d’alcool, et une petite dose de nicotine. Il y a peut-être de petites quantités d’autres constituants, mais cela n’a rien à voir avec les quantités de toxines présentes dans la fumée de tabac.

Cependant, je comprends que certains puissent être inquiets du fait de l’utilisation de la e-cigarette dans les lieux publics fermés. Cela pourrait avoir des répercutions sur le respect de l’interdiction de fumer. Cela pourrait aussi encourager certains fumeurs à continuer de fumer, et n’utiliser la e-cigarette que là où ils ne peuvent pas fumer.

C’est une étude suédoise sur le snus qui apporte peut-être une piste intéressante pour le traitement de la sclérose en plaques. Deux études cas-contrôles portant sur l’épidémiologie et la génétique de la sclérose en plaques ont servi de base à cette analyse. Dans ces deux études la consommation de tabac (fumé ou non-fumé) a été précisément quantifiée. Par ailleurs certaines études récentes tendent à mettre en cause les récepteurs α7 dans la modulation de la réponse immunitaire et les processus inflammatoires, ce qui a conduit ces auteurs à se poser la question de l’effet du snus par rapport à celui du tabac fumé (qui on le sait est un facteur aggravant pour la sclérose en plaques). Les résultats sont assez surprenant, chez tous les cas de sclérose en plaques, le fait de fumer ou d’avoir fumé augmente significativement le risque de maladie (ORs de 1,35 à 1,56 ; p<0,0001), mais chez ceux qui n’ont utilisé que du snus sans jamais avoir fumé, il y a un effet protecteur très significatif (après ajustement sur les facteurs confondants, OR=0,75 ; IC 95% 0,63-0,90 ; p=0,002). En prenant en compte la quantité de snus utilisée par jour (quantifiée en «paquets-année», un paquet correspondant à 50 g de tabac), l’étude montre qu’une consommation de snus (en contrôlant la consommation de tabac fumé) a un effet protecteur tant chez les femmes (même avec un très faible échantillon, car elles utilisent moins le snus que les hommes, 5 cas/18 contrôles pour celles utilisant >10 paquets-année) que chez les hommes (à partir de 1 paquet-année, sur un échantillon de 595 cas/773 contrôles). Selon l’analyse de la littérature des auteurs, le système cholinergique, par l’action des récepteurs α7, aurait un effet inhibiteur sur la libération de cytokines pro-inflammatoires par les cellules immunitaires (comme les macrophages), et la nicotine aurait un effet plus important que celui de l’acétylcholine. Les auteurs concluent donc que l’effet protecteur observé ici dans cette population d’utilisateur de snus, serait dû à l’action directe de la nicotine, ce qui ouvre un champs de recherche intéressant pour les agonistes α7 dans la sclérose en plaques.

Hedström A et al. Mult Scler. 2013 Jan 14. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319071

Cet article qui est principalement axé sur la situation en Australie, pose cependant une question importante. La vente de tabac non fumé de type « snus » est interdite, mais l’importation pour consommation personnelle est possible, par contre la vente de cartouches et de e-liquide pour les cigarettes électronique est interdite car la nicotine est considérée comme un poison. Mais à côté de cela, la vente de cigarettes se fait à peu près n’importe où ! La consommation de tabac non fumé a faiblement augmenté entre 2007 et 2010 (passant de 0,5% à 0,7% de la population de 14 ans et plus), et les données sur la e-cigarette sont absentes, mais on estime la consommation très faible. Les auteurs citent en comparaison les consommations d’ecstasy (3%), cocaïne (2,1%, méthamphétamine (2,5%) et cannabis (10,3%). Compte tenu de l’évolution du contrôle du tabac en Australie au cours de ces 10 dernières années, les auteurs estiment que le risque de voir une explosion de la consommation de produits non fumés est très faible, et qu’une interdiction totale de produits à base de nicotine (sous entendu les e-cigarettes) ne peut apparaître que comme basé sur des raisons morales plutôt que de santé publique. Ils rappellent d’ailleurs qu’en Angleterre, l’institut NICE (National Institute for health and Clinical Excellence) a proposé que les nouvelles recommandations de bonne pratique clinique incluent la e-cigarette comme mode de réduction du risque (qui est déjà acceptée comme indication avec les substituts nicotiniques). Les auteurs rappellent que si le risque de l’utilisation à long terme des e-cigarettes n’est pas établi, il est de toute façon moindre que celui inhérent à la consommation de cigarettes conventionnelles. Enfin, ils concluent en disant que si un nombre substantiel de fumeurs sont capables de substituer leur consommation actuelle de cigarettes par du tabac non fumé ou des e-cigarettes, alors il faut changer de politique et commencer à restreindre fortement la vente des cigarettes conventionnelles (forte augmentation des taxes, diminution des points de ventes, etc…) et favoriser celle des produits les moins dangereux.

Gartner CE et al. Med J Aust. 2012 Dec 10;197(11):611-2. / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23230916